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医生的选择？药效难分伯仲，但价格40倍之差Dr. Lam是一位眼科医生，现就职美国塔夫斯(Tufts)大学医学院。他讲述的故事，并非特例或罕见，而是医生日常工作中司空见惯，也是最为纠结的事情。我所说的纠结是，如果医生稍微思考一下，不同药、不同治疗或手术方案，对患者疾病的效果，哪种最好？这些并不是医学院教课书中所教授的内容，而是医生的职业素养和良心。—— 圣诞读书札记 我是一名眼科医生，多年临床经验让我掌握了一些用药小诀窍。确切地讲，是三种临床常用药，安维汀（Avastin）、诺适得（Lucentis）和Eylea。在眼科疾病中，这三种药适用于治疗老年人致盲首位杀手—老年湿性黄斑变性综合症 (简称黄斑变性，AMD)。如果医生告知你或你父母，你的眼睛开始出现老年性黄斑退行变性，这就意味着你的眼底毛细血管出现了硬化，渗出等老化现象。而你的感觉则是视力开始下降、看不清楚对面来人面孔、无法看电视，甚至无法开车上路了。 不用担心，我说了我有治疗这种病的小诀窍。我可以用我上面提及的三种药任何一种，进行眼底注射治疗，一切就会好转起来。首先，会消除那些微细血管渗透变化，接着就会明显改变你的视觉，重新恢复光明。 但是，生活往往不是那么简单。问题不是出在治疗方案上，而是这三种药。它们都是业内公认治疗AMD最有效的药。但是，最大的纠结是这三种药的价格。简直是让患者和医生难以置信。Lucentis 和 Eylea 价格分别是 $2，000 和 $1，850/每次疗程剂量。Avastin呢？却只有$50/每次疗程剂量。相差40倍！ 尽管三种药价天壤之别，别着急，庆幸的是医疗保险都覆盖承担！所以，患者大可不必纠结药费和疗程，医生也可以为患者选择认为最好的治疗方法和药物。看来也就如此了。 最近一份眼科医生的调研统计数据表明： 64.3%的眼科医生会首选Avastin作为一线用药。也有大约 35%眼科医生选用几乎40倍药价之差的Lucentis 和 Eylea作为一线用药。为什么？直觉上来看，似乎选用价高的药可能比便宜的药Avastin效果更好些。而在医学院里，我们接受的医学伦理教育是对待患者的治疗，应当像治疗自己亲妈或自己一样，是不是这样？这些思想纠结和伦理道德，在每天日常工作中分分钟钟都困扰着医生。不仅仅是每天，而且是每位患者的治疗选择，都会面临着类似问题。那么，除了伦理道德之外，医生的执业行为要求我们以患者为核心，把伦理道德应用于每天的工作中去。具体地讲，就是为患者提供有效、但务实的治疗方案，而不是麻木自己的思想，凭直觉选择药品和治疗方案。 事实上，我的理智告诉我这些理想化思维是行不通的！所有业内同行、发表的研究数据都显示：Avastin是目前最佳治疗选择 。但是，有些医生选择Lucentis 和 Eylea，也有他们明确且合理的考虑。他们感觉选择价高的药，更保险些。无论药物之间的治疗差异是否具有统计学意义，身为医生的责任是确保治疗万无一失。这些也是我们在医学院里接受的医德教育。 如果我们从更高、更大的公共卫生和医疗体制层面上讨论这个问题，又该如何呢？有限医疗资源，而且短缺，这是事实和前提。用 $50每次疗程费用，或用40倍之多的每次疗程费用，对于公共卫生资源和医疗保险经费支付来说，显然是巨大落差和风险。 我仍记忆犹新，2005年，当Lucentis 临床试验结果公布于众时的场景。那些原本木讷的眼科医生们似乎给自己打了针“强心剂”一样，他们终于盼到了Lucentis新药上市，认为它将彻底改变AMD的临床治疗前景。 但当得知该药企把Lucentis定价在 $2，000/每疗程剂量，并建议每月一次疗程时，我们这样推算下来，每年每只眼睛的治疗费用将高达 $2.4万美元。这让所有眼科医生都目瞪口呆了。 事实上，临床上药物应用并没有向着药企所期待的方向发展，他们以为能从Lucentis上市获得暴利。但是，眼科医生们却仍然坚持给患者用Avastin治疗。随后，该药企又依据同样机理，开发出另一新药 Eylea。临床试验显示治疗湿性AMD效果几乎与Lucentis不分伯仲或更好 。 在现实面前，医生不得不考虑选择高价药，其中有几种心态或缘由。他们认为因为患者个人特殊情况(如复合其他疾病)，可能用那些高价药治疗效果更好些。于此同时，临床疗程差别是Lucentis、Avastin 和 Eylea分别为每4周、6周和 8周一次。可见，Eylea治疗疗程更适合于某些患者（疗程次数减小了一半）。另外，还有一个明确、但也是重要的差别，通常地，Avastin不是药企直接生产出品，而是临床上称为“off-label”使用的。所以，药企并不需要再次获得FDA 适用症批准也可以用于眼科AMD的治疗。 当然啦，不可回避的问题还有，保险公司对医生使用新药和价格高的药会有不同的激励机制。通常讲，医生会获得药价4%的提成回报。平心而论，那些使用Lucentis 和 Eylea两种新药的医生，之所以如此，也是考虑他们自己的利益所得（人总要诚实和坦然自己应得的劳动报酬）。那么，纠结的问题来了— 如果从务实和治疗费角度来看，如果患者能够获得同等治疗效果，选择高价药是否更合适或恰当呢？ 2014年，根据美国联邦医疗保险机构预测 (这是美国纳税人的钱)，在未来10年内，如果选用Avastin治疗患者湿性AMD，单此一项改变，将为联邦医保支出节约$180亿美元。那么，节省下来的 $1，950（Lucentis/每次疗程节余费用）可以覆盖一名儿童接种疫苗的全部费用，或帮助没有医保的穷人获得更好、更有意义的医疗服务。 至此，我开始慢慢明白了，医生应当反省自己的职业伦理道德：如何更好、更有意义地花费医保的每一块钱。美国的医疗资源紧缺、医保费用逐年增加、这些事实几乎到了无法把控的地步，但是，这其中医生有一定的责任。因此，我们需要从患者角度和社会责任两个方面，思考并践行医生的职业伦理道德 — 为患者选择最经济、且有效的治疗方案。 当然，也会有医生和患者认为，甚至担心自己失去了选择治疗方案的自由。我想道理应当是这样的：如果不从社会公共卫生资源和医疗服务体系来思考的话，如果忽视我们应当把控医疗成本的话，真正失去自由选择最佳医疗的日子，可能就不远了。到那时，人人都失去了选择的自由 — 滞留下来的医疗服务，将是更差、更无奈的治疗方案了。因为整个国家的医疗服务和公共卫生体系已经濒临破产了！ 回到现实中来 通常地，我会和我的患者讨论三种不同药物选择。告知每个人的疾病状况，每个药的价格、预期疗效等等。我还会诚实地告诉患者，假如是我自己或我母亲得了同样的AMD，我会选用Avastin。当然，我也建议有些患者选择Eylea 或 Lucentis。这是因为我预知患者伴随着其他疾病。但在绝大多数情况下，我会选择Avastin。就是如此，我的患者会在思考之后，也选择或同意使用Avastin。我并没有说让他们使用什么，但我感觉到了患者是从权衡社会公益性和自己疾病两者，来考虑了他们的明智选择和对社会自觉承担的义务。 |
